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Lo sviluppo neurofisiologico nei neonati prematuri sottoposti a stimolazione

di Ruth Dianne Rice


Quindici neonati prematuri sono stati sottoposti a stimolazione tattile-cinestesica, allo scopo di determinarne gli effetti sullo sviluppo neurofisiologico. Le madri dei bambini erano state addestrate ad eseguire il trattamento per 15 minuti quattro volte al giorno per un mese, a partire dal giorno in cui il bambino tornava a casa dall'ospedale. Quando ciascun neonato considerato dalla ricerca (15 del gruppo sperimentale e 14 del gruppo di controllo) ha raggiunto i 4 mesi (età cronologica), è stato visitato da un pediatra, uno psicologo e una infermiera pediatrica, ai quali non è stata fornita alcuna informazione sulla categoria (sperimentale o di controllo) di appartenenza del bambino. Sono stati accertati lo sviluppo neurologico, il peso, la lunghezza, la circonferenza cranica del neonato, nonché‚ lo sviluppo cognitivo e motorio. I risultati indicano che i bambini del gruppo sperimentale hanno compiuto considerevoli progressi nello sviluppo neurologico ponderale e cognitivo. Si è riscontrato inoltre che la stimolazione precoce e sistematica eseguita dalle madri può accelerare lo sviluppo dei nati prematuri.

Molti neonati che pesavano alla nascita 2.500 grammi o anche meno, e non presentavano un sufficiente livello di maturazione nell'età gestazionale, accusano in misura rilevante maggiori handicap nello sviluppo e nella funzionalità a livello fisico, neurologico, sociale, cognitivo e motorio che non i bambini nati nei tempi regolari (Alm,1953; Caputo & Mandell, 1970; Drillien, 1958, 1961, 1970: HArper, Fischer & Rider, 1959; Harper & Weiner, 1965; Lubchenco, Horner, Reed, Hix, Metcalf, Elliot & Bourg, 1963).

L'organizzazione ospedaliera ostacola il consolidamento del rapporto tra il bambino stesso e la famiglia, in particolare per la madre. Infatti i genitori - spesso insicuri e spaventati di fronte al piccolissimo neonato - apprendono le istruzioni per le cure a casa dal modello di trattamento osservato in ospedale, dove il personale specializzato è tenuto a provvedere esclusivamente alle "cure di base" del nato prematuro, quasi senza mai toccarlo. In tal caso, il bimbo prematuro può soffrire della carenza di stimolazione per tutto il periodo dello sviluppo, in misura maggiore di quanto avvenga nel bambino nato in tempi regolari, che è più robusto.

 

L'interruzione anzitempo della vita intrauterina modifica infatti in modo significativo l'ambiente del nato prematuro. L'ambiente intrauterino fornisce stimolazioni tattili-cinestesiche-vestibolari attraverso i movimenti della madre, il liquido amniotico, le pareti muscolari dell'utero, la placenta e lo stesso corpo fetale. Poiché il volume del feto aumenta e il liquido amniotico diminuisce con l'approssimarsi del termine della gestazione, le possibilità di tatto e contatto all'interno dell'utero risultano aumentate (Vaughan, 1969).
L'ambiente immediatamente post-uterino dell'infante prematuro,  una "isolette" (incubatrice) molto ben controllata, monotona (nel senso di "priva di stimoli esterni", NdT), in cui il bambino per diverse settimane non riceve altro che una minima stimolazione sensoriale. La carenza di stimolazione sensoriale postnatale è un fattore importante da considerare nello studio dello sviluppo del nato prematuro. Kulka, Fry a Goldstein (1960) hanno sostenuto che il bambino nato prematuramente dovrebbe essere trattato con affetto e cullato frequentemente. Sia gli autori citati che Rothschild (1967) hanno ipotizzato che l'isolamento nell'incubatrice potrebbe essere un importante fattore nel contribuire all'alta incidenza dei disordini emozionali registrata nei bambini prematuri.
In uno dei pochi studi pubblicati sulla stimolazione precoce nei nati prematuri, Solkoff, Weintraub, Yaffee e Blase (1969) hanno studiato gli effetti della stimolazione tattile sullo sviluppo di 5 neonati di basso peso alla nascita. I bambini sottoposti al trattamento  si sono rivelati più attivi, hanno riguadagnato più rapidamente il peso originario e sono stati descritti fisicamente più sani, in termini di crescita e sviluppo motorio, dei neonati del gruppo di controllo. 
Neal (1968) ha fornito stimolazioni cinestesiche (una amaca ondeggiante collocata in una incubatrice) a 31 nati prematuri di 28-32 settimane di età gestazionale. Il trattamento è iniziato il quinto giorno ed è continuato per 36 settimane di età totale. I neonati hanno mostrato differenze statisticamente rilevanti per quanto riguarda l'aumento di peso, la maturazione motoria, le reazioni uditive e visive e i riflessi muscolari.
Scarr-Slatapek e Williams hanno messo a punto un programma di stimolazione in ospedale e a casa a 15 bambini nati sottopeso. Lo staff del reparto è stato addestrato  a fornire stimolazioni visive, tattili e cinestesiche. A quattro settimane di età, il gruppo dei bambini sottoposti al trattamento era vistosamente più attento ai suoni, aveva migliori riflessi nell'afferrare (grasping) era maggiormente aumentato di peso.
Barnard (1972) ha studiato l'influenza della stimolazione cinestesica e uditiva sul comportamento sonno-veglia dell'infante prematuro. Un lettino basculante ha fornito la stimolazione cinestesica e la registrazione del battito cardiaco ha offerto la stimolazione uditiva.I risultati hanno indicato che vi sono stati periodi più frequenti e prolungati di sonno tranquillo, accompagnati da una maggiore crescita di peso e a uno sviluppo neurologico più rapido. Sebbene statisticamente non siano state osservate differenze fra i bambini soggetti al trattamento e gli altri del gruppo di controllo, gli autori hanno concluso che gli effetti benefici dei periodi più frequenti e prolungati di sonno tranquillo hanno favorito la maturazione neurofisiologica del neonato.
Dreyfus-Brisac ha ipotizzato che offrire all'infante prematuro la possibilità di movimento potrebbe contribuire a migliorare l'organizzazione dello schema corporeo perché‚ se è  vero che gli stimoli sensoriali sono afferenti, la limitazione del movimento - spesso prevista nelle unità di terapia intensiva dei reparti per prematuri - potrebbe essere dannnosa. L'autrice ha sottolineato che se il nato prematuro fosse in uno stato di carenza sensoriale, dovrebbe essere sottoposto a stimolazione prima possibile.
Gli effetti derivati dall'aver consentito alle madri di neonati prematuri un contatto fisico con i bambini subito dopo la nascita sono stati oggetto di studi, e le madri che hanno potuto stabilire presto contatti fisici con i propri figli hanno teso a sviluppare e a mantenere con essi un legame più stretto e a sentirsi più capaci di occuparsene delle madri che sono state tenute separate dai loro bambini. L'ingresso delle madri nei reparti prematuri è stato realizzato senza aumentare il rischio o l'incidenza di infezioni, né è stata turbata l'organizzazione della terapia ai prematuri. (Barnett, Leiderman, Grobstein & Klaus, 1974; Klaus & Kennell, 1970).
Nella presente ricerca, un trattamento di stimolazione tattile-cinestesica è stato messo a punto e sperimentato sui nati prematuri per determinare gli effetti residuali su molte variabili di crescita e di sviluppo neurofisiologici. Le variabili comprendono (a) particolari riflessi filogenetici, che normalmente scompaiono entro quattro mesi nei nati in tempi regolari; (b) alcuni riflessi che di norma compaiono con l'avanzamento della maturazione corticale e si manifestano entro 4 mesi nei nati regolari; (c) aumento di peso, lunghezza e circonferenza cranica, e (d) sviluppo cognitivo  e motorio. 


METODO

ARGOMENTI 
La ricerca prevedeva di studiare 30 nati prematuri selezionati casualmente, rispondenti ai seguenti criteri: (a) età gestazionale non superiore a 37 settimane, (b) assenza di patologie comprovate che richiedano una ospedalizzazione di oltre trenta giorni immediatamente dopo la nascita , e (c) consenso scritto della madre.
Il gruppo dei neonati oggetto dell'esperimento era composto di 15 bambini (10 maschi e 5 femmine), di cui 12 neri, 2 angloamericani ed 1 messicano-americano. Vi era una coppia di gemelli neri. Il gruppo di controllo consisteva di 15 neonati (7 maschi e 8 femmine), di cui 11 neri, 3 angloamericani e un messicano-americano, con una coppia di bambine gemelle. Una bambina nera non è sopravvissuta, e quindi il gruppo di controllo contava alla fine 14 componenti (7 maschi e 7 femmine). 
Tutti i bambini erano nati in grandi città e in ospedali di contea. Le madri appartenevano a categorie a basso reddito e percepivano sussidi dallo Stato. 

VALUTAZIONE DEI BAMBINI ALLA NASCITA. 
Le informazioni relative al peso, alla lunghezza e alla circonferenza cranica dei neonati al momento della nascita sono state ricavate dai dati registrati in ospedale. Il peso medio alla nascita dei 15 bambini sottoposti al trattamento era di 1.936 grammi, variante fra i 1.420 e i 2.245 grammi. Il peso medio alla nascita dei 14 bambini di controllo era di 1.977 grammi, fra un minimo di 1.550 grammi e un massimo di 2.360.
L'età gestazionale è stata determinata con una valutazione clinica, specificata da Dubowitz, Dubowitz e Goldberg (1970) sulla base di 11 caratteristiche fisiche (edema, consistenza della pelle, colorazione della pelle, opacità della pelle, lanugine, linea plantare, formazione dei capezzoli, dimensioni delle mammelle, forma e saldezza delle orecchie, genitali) e di 10 comportamenti neurologici (postura, dorso-flessione della caviglia, retrazione del braccio, angolo popliteo, linea tallone-orecchio/heel to ear scarf sign, testa non salda, sospensione addominale). Gli esami sono stati eseguiti indipendentemente da due pediatri del reparto prematuri entro i primi cinque giorni dalla nascita dei bambini. Si è registrato il 100% (già nei primi quattro giorni) di attendibile concordanza di valutazioni sull'età gestazionale (quando sono state effettuate stime convergenti), con l'eccezione di un solo neonato. Il quale comunque non soddisfaceva altri criteri e quindi non è stato considerato dalla ricerca. L'età gestazionale media dei bambini oggetto dell'esperimento era di 35.2 settimane e variava fra le 32 e le 37 settimane. L'età gestazionale media dei bambini del gruppo di controllo era di 35.8 settimane, da un minimo di 34 a un massimo di 37 settimane.

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